行政复议申请书

申请人：

姓名：          性别：      身份证号：

职业：                  地址：

（法人或其他组织的名称、地址；法人代表姓名、地址）

被申请人：

姓名：          职务：

法人代表姓名：

地址

申请人因不满被申请人    年    月   日作出的      

                  具体行政行为，向              机关提出复议申请，要求                              。

事实及理由：

此致

（受理复议申请的行政机关）

                         申请人签名（或盖章）

                              年  月  日

附：

1、申请书副本  份；

2、证据  份。